.......................................................................................................................................................meno, priezvisko, (názov) stavebníka, adresa  sídla

                                                                                                 Titl.
                                                                                                 ......................................................
                                                                                                 ......................................................
                                                                                                 ......................................................
                                                                                                 ......................................................

Vec: 
Návrh na povolenie zmeny v užívaní stavby podľa §-u 85 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a § 21 vyhl. č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

a/ Meno, priezvisko a adresa navrhovateľa...................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b/ označenie stavby podľa údajov katastra nehnuteľnosti s uvedením vlastníckych alebo iných práv..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c/Údaje o novom spôsobe užívania stavby................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................d/Zoznam účastníkov konania, ktorí sú navrhovateľovi známi.................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                         ............................................
                                                                                                                         podpis

Prílohy:
1.	Dokumentácia s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu užívania stavby
2.	Doklad preukazujúci vlastnícke alebo iné právo k stavbe
3.	Doklady o rokovaní s účastníkmi konania
4.	Kolaudačné rozhodnutie alebo stavebné povolenie, z ktorého je zrejme, na aký účel bola stavba užívaná