Stavebný dozor: ............................................................................................................................
                                                                            Meno a adresa

P r e h l á s e n i e

           Podpísaný ..............................................................................bytom..................................
........................................................... týmto čestne prehlasujem, že mám potrebnú kvalifikáciu, aby som mohol vykonávať stavebný dozor v súlade s § 44 zákona číslo 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov (stavebný zákon) nad ....................................................stavby: ...................................................................
.......................................................................................................................................................u stavebníka: ................................................................................................................................
bytom: ..........................................................................................................................................

Stavebný dozor plní tieto povinnosti (§46b stavebného zákona):
•	Sleduje spôsob a postup uskutočňovania stavby tak, aby sa zaručila bezpečnosť a ochrana zdravia pri práci, riadna inštalácia a prevádzka technického vybavenia na stavbe, odborné ukladanie stavebných výrobkov a hmôt, vhodnosť ich použitia a odborné ukladanie strojov a zariadení: sleduje vedenie stavebného denníka.
•	Zodpovedá za súlad priestorovej polohy s dokumentáciou stavby, za dodržanie všeobecných technických požiadaviek na výstavbu a spoluzodpovedá za dodržanie podmienok rozhodnutí vydaných na uskutočnenie stavby, najmä územného a stavebného povolenia.
•	Vplýva na odstránenie závad, ktoré na stavbe zistil: ak nemožno závady odstrániť v rámci výkonu stavebného dozoru, bezodkladne ich oznámi stavebnému úradu.

V ..................................................dňa......................................

....................................................................                     ..............................................................
  podpis stavebného dozora (pečiatka)                                            podpis stavebníka